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ご希望施設情報
[入居施設] エルダー町田 エルダー鎌倉 エルダー三ッ池
エルダー上大岡 エルダー藤沢 エルダー西鎌倉
[デイサービス] デイ鎌倉 デイ柄沢
デイ古都里 デイ古都里・大船
資料請求者様情報
氏名
フリガナ
性別 男性 女性
住所
電話番号
メール
ご入居予定者様とのご関係
ご利用予定者様情報
性別 男性 女性 年齢
介護度 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2
要介護3 要介護4 要介護5 不明
問題行動の有無
症状
身体の状況
入居希望時期
現在いる場所 同居 独居 病院 特養 老健
  他ホーム その他
ケアマネの有無
居宅支援事業所名 (差し支えなければご記入下さい)